Klachtenloket
Paramedici
Intranet

KlachtenFormulier

Digitaal Portfolio
Registers raadplegen
Vragen
Mijn KP
Je bent hier:
KLP > KlachtenFormulier

 Klachtenformulier

 
Bestand bijvoegenBestand bijvoegen


Uw persoonsgegevens

Geslacht *

Voornaam *


Achternaam *


Adres *


Postcode *


Woonplaats *


Telefoonnummer *


E-mailadres *


Gegevens paramedicus waarover een klacht wordt ingediend

Naam praktijk *


Website praktijk


Geslacht Paramedicus *


Voornaam Paramedicus *


Achternaam Paramedicus *


Adres Praktijk *


Postcode Praktijk *


Plaats Praktijk *


Beroep aangeklaagde *


Registratienummer


Gegevens klacht

Gedragingen en gronden waarop de klacht berust* *


Heeft u uw klacht al besproken met de paramedicus en zo ja hoe verliep dit contact * *


Beschrijf het doel van het indienen van de klacht* *


Vertegenwoordiger (optioneel)

Laat u zich vertegenwoordigen door een ander persoon?


Geslacht


Voornaam


Achternaam


Adres


Postcode


Woonplaats


E-mailadres


Machtiging
Klager machtigt hierbij de klachtenfunctionaris om de relevante medische gegevens met betrekking tot de gedragingen bij de desbetreffende aanbieder van zorg op te vragen.

Toestemming klager


Datum

Selecteer een datum in de agenda.
Ondertekening

Verklaart het formulier naar waarheid te hebben ingevuld:

Datum

Selecteer een datum in de agenda.

Indien u het formulier schriftelijk in plaats van digitaal wenst in te vullen en te versturen, zijn de adresgegevens:

Kwaliteitsregister Paramedici
Postbus 19207
3501 DE Utrecht

Bijlagen
 

 Toelichting

Via dit formulier kan een klacht over een bij het Klachtenloket aangesloten paramedicus worden ingediend.

e8e03014-5a50-4f3d-9bdb-8413f587e486